Η επικαιροποίηση του νόμου και η ανάγκη καλλιέργειας της απαραίτητης κουλτούρας για την ορθή εφαρμογή του
Του Μανώλη Λ. Πασπαράκη*
Στην Ελλάδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης εν έτει 2019, ο ψυχικά πάσχων, στην περίπτωση εξέτασης βάσει εισαγγελικής παραγγελίας, οδηγείται προς κλινική εκτίμηση υπό τη συνοδεία της αστυνομίας στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Με χειροπέδες ή μη.
Από το 1992 η νομοθεσία δεν εφαρμόζεται κατά τα προβλεπόμενα, καθώς η ευαισθησία για το αυτονόητο, δηλαδή για την προάσπιση της αξιοπρέπειας και των δικαιωμάτων του ατόμου, με την παράλληλη εφαρμογή της ιατρικά ορθής κλινικής πράξης, φαντάζει – αδικαιολόγητα- ως πολυτέλεια.
Από την Τετάρτη 08-05-2019, ο Υπουργός Υγείας έχει θέσει, σε δημόσια διαβούλευση, το σχέδιο νόμου «Ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη» με σκοπό την επικαιροποίηση του ισχύοντος νόμου. Τούτη είναι η ευκαιρία της συμπόρευσης της νομοθετικής ρύθμισης και της καλλιέργειας της απαραίτητης κουλτούρας ώστε κάθε ψυχικά πάσχων να περιθάλπτεται με την αρμόζουσα επιστημονική προσέγγιση και τον προσήκοντα σεβασμό προς τον ίδιο.
13 Μαΐου 1978. Η κοινή γνώμη της Ιταλίας έχει ακόμη μπροστά στα μάτια της τις εικόνες από την οδό Caetani, από τον τόπο όπου βρέθηκε, στο κέντρο της Ρώμης τέσσερις ημέρες πριν, το άψυχο σώμα του Aldo Moro, του δολοφονηθέντος, από τις Ερυθρές Ταξιαρχίες, πολιτικού και ακαδημαϊκού, ενός εκ των πρωταγωνιστών της προσέγγισης Χριστιανοδημοκρατών και Κομμουνιστών για μια πορεία εξομάλυνσης της πολιτικής και κοινωνικής κρίσης στην Ιταλία της εποχής εκείνης (Εικόνα-1). Λίγοι συνειδητοποιούσαν ότι εκείνη την ημέρα το Κοινοβούλιο της γείτονος χώρας, στην απόληξη μιας μάχης ιδεών και πολιτικού διαλόγου, υπερψηφίζει ένα νόμο, με αριθμό 180 (legge n. 180/1978), επί των «Βεβαιώσεων και των θεραπευτικών παρεμβάσεων εκούσιας και ακούσιας νοσηλείας (προσθήκη υπογράφοντος: των ψυχικά ασθενών)». Ο νόμος αυτός απετέλεσε ένα σημαντικό, κομβικό σημείο, κατά την προσέγγιση πολλών, της εξελικτικής πορείας της ψυχικής ασθένειας, ως προς την κλινική αντιμετώπισή της, αλλά και ως προς την αντίληψη περί αυτής από την πλευρά της κοινωνίας. Τούτο, διότι ήταν ο νόμος εκείνος βάσει του οποίου έκλεισε η πόρτα των Ψυχιατρείων με αποτέλεσμα να δοθεί τέλος σε αυτό που ο Michel Foucault αποκαλούσε ως τον «Μεγάλο Διαχωρισμό». Ήταν ο νόμος που απέδωσε ξανά το δικαίωμα της ιδιότητας του πολίτη στα άτομα με σοβαρά ψυχικά νοσήματα, καθώς και την ευκαιρία μίας νέας θεραπευτικής αντιμετώπισης και αποκατάστασης.
Εικόνα 1. Ρώμη, 28 Iουνίου 1977. Στενή χειραψία ανάμεσα στον ηγέτη του Κομμουνιστικού κόμματος της Ιταλίας, Enrico Berlinguer (αριστερά) και στον ηγέτη του Κόμματος των Χριστιανοδημοκρατών, Aldo Moro (δεξιά). Η πολιτική της προσέγγισης (αποκαλούμενη στη σύγχρονη πολιτική ιστορία της Ιταλίας ως compromessostorico) είχε ως αποτέλεσμα, μεταξύ των άλλων, την ψήφιση και την εφαρμογή του νόμου 180/1978, γνωστού ως “Νόμου Basaglia”.
Ο άνθρωπος ο οποίος αγωνίστηκε σθεναρά για τη συγκεκριμένη εξέλιξη ήταν ο Ιταλός Ψυχίατρος και ακαδημαϊκός Franco Basaglia (Εικόνα 2). Η βασική του ιδέα ήταν εκείνη της επανένταξης, στην κοινωνία, των ατόμων που πάσχουν από ψυχικά νοσήματα ή από νοσήματα του νου, όπως προσωπικά προτιμώ να αποκαλώ, διαδικασία η οποία είχε ως προϋπόθεση την κατάργηση των Ψυχιατρείων και τη δημιουργία ενός κατάλληλου κοινωνικού δικτύου, εντός του οποίου ο πάσχων θα είχε τη δυνατότητα να υπερασπιστεί το δικαίωμα του για αξιοπρεπή ζωή. Ο Franco Basaglia απετέλεσε το πρόσωπο αναφοράς και τον εκπρόσωπο της λεγόμενης “Νέας Ψυχιατρικής” (Nuova Psichiatria) και ως εκ τούτου το κεντρικό πρόσωπο της ιδεολογικής και της πολιτικής αντιπαράθεσης με αντικείμενο την παύση λειτουργίας των Ψυχιατρείων στην Ιταλία.
Εικόνα 2. Ο Ψυχίατρος Franco Basaglia.
Οι προβληματισμοί ήσαν πολλοί και οι ενστάσεις για το εγχείρημα, έντονες, τόσο εντός του ακαδημαϊκού χώρου, όσο και εντός του πολιτικού κόσμου της γείτονος χώρας. Εναντίον του Basaglia είχαν σταθεί οι Χριστιανοδημοκράτες, αλλά και μερίδα των Κομμουνιστών, η οποία θεωρούσε τη θέση του Ιταλού Ψυχιάτρου ως μία στρεβλή εκδοχή της μαρξιστικής προσέγγισης της κοινωνίας. Παρ’ όλ’ αυτά, η πλειοψηφία της Αριστεράς αντιλήφθηκε το μήνυμα του Basaglia ως ένα μήνυμα υπεράσπισης του δικαιώματος της ελευθερίας και της αξιοπρέπειας του ασθενούς, καθώς και του δικαιώματος του να είναι ένας καθ’ όλα ενεργός πολίτης εντός του κοινωνικού συνόλου. Η οριστική κατάργηση των Ψυχιατρείων ήταν, εκείνη την εποχή, ένας στόχος της Αριστεράς της Ιταλίας, αγώνας ο οποίος ενισχύθηκε σημαντικά όταν οι ριζοσπάστες του Marco Pannella (του ηγέτη του Ριζοσπαστικού κόμματος) συνέλεξαν 700.000 υπογραφές για τη διεξαγωγή δημοψηφίσματος με σκοπό την ανάκληση του νόμου του 1904 ο οποίος καθόριζε το καθεστώς λειτουργίας των Ψυχιατρείων στην Ιταλία έως τη δεκαετία του ‘70.
Στις 13 Μαΐου 1978, εν τέλει, οι Χριστιανοδημοκράτες καταλήγουν σε συμφωνία με το Κομμουνιστικό Κόμμα της Ιταλίας, με αποτέλεσμα αμφότερες οι πλευρές να ψηφίσουν το νόμο με αριθμό 180 επί της παύσεως λειτουργίας των Ψυχιατρείων. Το γεγονός αυτό ήταν μια ιδιαίτερα σημαντική επιτυχία για την προσπάθεια του Ψυχιάτρου Franco Basaglia. Με την ψήφιση και την εφαρμογή του συγκεκριμένου νόμου, η Ιταλία απετέλεσε ένα κράτος ή καλύτερα ένα περιβάλλον δημιουργικού προβληματισμού για την επικράτηση της λεγόμενης Νέας Ψυχιατρικής (Nuova Psichiatria). Η πιο σημαντική, μάλιστα, αναγνώριση για τον Basaglia θα έρθει χρόνια αργότερα, μετά το θάνατό του (1980), όταν στις 7 Απριλίου 2001 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, επ’ αφορμής του εορτασμού της Παγκόσμιας ημέρας Ψυχικής Υγείας, υποδεικνύει ότι η προσέγγιση του νόμου 180/1978 ή του νόμου Basaglia, ήταν η μόνη που είχε τα κατάλληλα χαρακτηριστικά ενάντια στον κοινωνικό αποκλεισμό και στο στίγμα και ταυτόχρονα ήταν η προσέγγιση εκείνη που συνηγορούσε υπέρ της δημιουργίας νέων προτάσεων θεραπευτικής παρέμβασης και κοινωνικής επανένταξης του ατόμου που πάσχει από κάποιο σοβαρό νόσημα του νου.
16 Μαΐου 2017. Με την αριθ. Α1β/Γ.Π. 31142 Απόφαση του Υπουργού Υγείας της ελληνικής κυβέρνησης, ΦΕΚ 225/16-5-2017, Τεύχος ΥΟΔΔ, συγκροτήθηκε Ομάδα Εργασίας για την επικαιροποίηση του θεσμικού πλαισίου για την ακούσια νοσηλεία. Έργο της Ομάδας Εργασίας ορίστηκε «η εκπόνηση σχεδίου νόμου προκειμένου να επικαιροποιηθεί το θεσμικό πλαίσιο της ακούσιας νοσηλείας (άρθρο 95 του ν. 2071/1992) και να αναπτυχθούν οι απαραίτητες ασφαλιστικές δικλείδες για τον περιορισμό των ακούσιων νοσηλειών».
Στην Ελλάδα, η ισχύουσα νομοθεσία για τη νοσηλεία ψυχικά πάσχοντος, σε Ψυχιατρική κλινική του Γενικού Νοσοκομείου μιας περιοχής, αντιστοιχεί, επί της ουσίας, στην εγχώρια εκδοχή του νόμου Basaglia. Ο νόμος φέρει τον αριθμό 2071 και δημοσιεύτηκε στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως στις 15 Ιουλίου 1992. Στην περίπτωση κατά την οποία ο θεράπων ιατρός συστήσει τη νοσηλεία και ο ασθενής αποδεχθεί την εισήγηση του ιατρού του, τότε ο ασθενής νοσηλεύεται εκουσίως. Στην περίπτωση, όμως, ασθενούς με σοβαρή ψυχιατρική νόσο, η νομοθεσία, ορθώς, κατά τη γνώμη μου, δίνει, επιπλέον, τη δυνατότητα της ακούσιας νοσηλείας, δηλαδή τη δυνατότητα ενός καθεστώτος μερικής στέρησης της ελευθερίας του ατόμου, μέσω της παρέμβασης του Εισαγγελέα, με σκοπό την ουσιαστική και άμεση θεραπευτική παρέμβαση από την πλευρά των ειδικών ιατρών.
Σύμφωνα με το άρθρο 95, παράγραφος 2 του Ν. 2071/92, οι προϋποθέσεις για την ακούσια νοσηλεία είναι οι εξής:
I.α. Ο ασθενής (προσθήκη: θα πρέπει) να πάσχει από ψυχική διαταραχή,
β. Να μην είναι ικανός να κρίνει για το συμφέρον της υγείας του,
γ. Η έλλειψη νοσηλείας να έχει ως συνέπεια είτε να επιδεινωθεί η κατάσταση της υγείας του, ή
ΙΙ. Η νοσηλεία ασθενούς που πάσχει από ψυχική διαταραχή να είναι απαραίτητη για να αποτραπούν πράξεις βίας κατά του ίδιου ή τρίτου.
Το αίτημα για ακούσια νοσηλεία κατατίθεται στην Εισαγγελία εκ μέρους των συγγενών πρώτου βαθμού, όμως, ο νομοθέτης έχει προβλέψει αφενός την αυτεπάγγελτη εισήγηση εκ μέρους του Εισαγγελέος, εάν η περίπτωση το απαιτεί, αφετέρου την εισήγηση εκ μέρους του Ψυχιάτρου.
Δεδομένης της ιδιάζουσας κατάστασης μερικής στέρησης της ελευθερίας ενός ατόμου, κατά την οποία η κοινωνία καλείται να προστατέψει την υγεία ενός εκ των μελών της, αλλά και το συλλογικό συμφέρον, μέσω της ιατρικής παρέμβασης, ο ρόλος του δικαστικού ελέγχου, κατά το ανωτέρω θεσμικό πλαίσιο (Ν. 2071/1992, άρθρο 96), είναι κρίσιμος κατά την εφαρμογή της διαδικασίας.
Στην περίπτωση κατά την οποία ο Εισαγγελέας αποφασίσει την ακούσια νοσηλεία ασθενούς σε Ψυχιατρική κλινική του Γενικού Νοσοκομείου [ο ασθενής μεταφέρεται κατά κανόνα υπό τη συνοδεία της αστυνομίας (με ή χωρίς χειροπέδες), βλ. Σχ.1], ο ίδιος οφείλει, εντός τριών ημερών, να υποβάλει αίτημα στο αρμόδιο Πρωτοδικείο, προκειμένου το τελευταίο να επιληφθεί της υπόθεσης (άρθρο 96 § 6 Ν. 2071/92). Το Πρωτοδικείο, με τη σειρά του, οφείλει να συνεδριάσει εντός δέκα ημερών. Συνεπώς, από τη στιγμή της εισαγγελικής παραγγελίας για εισαγωγή και νοσηλεία απαιτείται οπωσδήποτε δικαστική απόφαση εντός των επόμενων δεκατριών (13) ημερών.
Παράλληλα, ο Αστικός Κώδικας της εθνικής μας νομοθεσίας, κατά το άρθρο 1687, προβλέπει ότι στην περίπτωση που η κατάσταση ενός προσώπου επιβάλει την ακούσια νοσηλεία του σε μονάδα ψυχικής υγείας, αυτή γίνεται βάσει προηγούμενης άδειας του δικαστηρίου και κατά τις διατάξεις ειδικών νόμων, ενώ σε περίπτωση που δεν τηρηθεί η παραπάνω δεκαήμερη προθεσμία, η περαιτέρω παραμονή του φερόμενου ως ασθενή δεν νομιμοποιείται από την εισαγγελική παραγγελία μεταφοράς, έστω και αν είναι σαφές ότι το πρόσωπο πάσχει [ΓνωμΕισΑπ 12/2006 (Ποιν. Δικ. 2006 σελ. 1403)].
Σχήμα 1. Μεταφορά ασθενών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών για ψυχιατρική εκτίμηση, με ή χωρίς χειροπέδες, υπό τη συνοδεία της αστυνομίας, σε ποσοστό 97% των περιπτώσεων (Αυτεπάγγελτη έρευνα του Συνηγόρου του Πολίτη για την Ακούσια Νοσηλεία Ψυχικά Ασθενών, Μάιος 2007).
Στην καθημερινή κλινική πράξη διαπιστώνεται ότι τα προβλεπόμενα από το νόμο δεν τηρούνται (βλ. σχήμα 2).
Σχήμα 2. Αυτεπάγγελτη έρευνα του Συνηγόρου του Πολίτη για την Ακούσια Νοσηλεία Ψυχικά Ασθενών, Μάιος 2007. Βασικά συμπεράσματα.
Κατά την προσωπική μου εμπειρία, αλλά και βάσει της παλαιότερης έρευνας της ανεξάρτητης αρχής του Συνηγόρου του Πολίτη (Βοηθός Συνήγορος του Πολίτη: ∆.Ν. Πατρίνα Παπαρρηγοπούλου, Αυτεπάγγελτη έρευνα του Συνηγόρου του Πολίτη για την Ακούσια Νοσηλεία Ψυχικά Ασθενών, Μάιος 2007), στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ακούσιας νοσηλείας, το προβλεπόμενο δικαστήριο, εντός 13 ημερών, δεν πραγματοποιείται.
Σε ένα μικρό ποσοστό περιπτώσεων η δικάσιμος, πράγματι, ορίζεται, όμως, πέραν από τα προβλεπόμενα χρονικά πλαίσια του νόμου. Στην πράξη δε η δίκη δεν διεξάγεται ποτέ (βλ. Πίνακα1).
Πίνακας 1. Στοιχεία από το σύνολο (σχεδόν) των Πρωτοδικείων της Ελλάδας κατά τη διετία 2015-2017 όπως αναφέρονται στην Εισηγητική Έκθεση του Σχεδίου Νόμου “Ακούσια Ψυχιατρική περίθαλψη”.
8 Μαΐου 2019. Ο Υπουργός Υγείας έχει θέσει, από την Τετάρτη 08-05-2019, σε δημόσια διαβούλευση, το σχέδιο νόμου «Ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη». Η διαβούλευση θα διαρκέσει μέχρι την Τετάρτη 22-05-2019.
Οι βασικοί άξονες του προσχεδίου νόμου είναι οι εξής:
- Remaining Time-0:23
Fullscreen
Mute
- Διάκριση της “Θεραπείας στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας”, υπό την επιστημονική εποπτεία κοινοτικής δομής και σε “Ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη σε ψυχιατρικό νοσοκομείο”, στην περίπτωση που κριθεί ότι η κατάσταση του ασθενούς δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί με θεραπεία στην κοινότητα. Στην περίπτωση της “Θεραπείας στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας” θα απαιτείται συναίνεση του ασθενή ο οποίος θα συνυπογράφει με τους ψυχιάτρους που τον εξέτασαν ειδικό έντυπο. Οι ψυχιατρικές γνωματεύσεις και το θεραπευτικό συμβόλαιο που ακολούθως θα καταρτίζεται μεταξύ θεράποντος ιατρού και ασθενή θα υποβάλλονται στον Εισαγγελέα Πρωτοδικών του τόπου κατοικίας ή διαμονής του για την παρακολούθηση της τήρησης των υποχρεώσεων και τη διασφάλιση των δικαιωμάτων του ασθενούς.
- Η διαδικασία της ακούσιας ψυχιατρικής περίθαλψης δεν θα ενεργοποιείται για άτομα με διαταραχές προσωπικότητας, με διαταραχές διαγωγής, με εξάρτηση από ουσίες, με άνοια ή με αποκλειστικά νοητική υστέρηση, τα οποία πρέπει να αντιμετωπίζονται σε δομές πρόνοιας.
- Καταργείται η μεταφορά του ασθενούς σε δημόσια μονάδα ψυχικής υγείας από την Αστυνομία. Την αρμοδιότητα αναλαμβάνει το ΕΚΑΒ, στο οποίο δημιουργείται ειδική υπηρεσία.
- Εάν η εξέταση του ασθενούς από ψυχιάτρους της Κοινοτικής Μονάδας κριθεί ανέφικτη, τότε ο ασθενής θα μεταφέρεται στην Μονάδα Ψυχικής Υγείας και θα εξετάζεται από δύο ψυχιάτρους αυτής και ελλείψει ενός από αυτούς, από ιδιώτη ψυχίατρο που θα καλείται προς τούτο από τη Μονάδα Ψυχικής Υγείας, προκειμένου να εκδοθούν οι ψυχιατρικές γνωματεύσεις, οι οποίες θα υποβάλλονται αμέσως στον εισαγγελέα πρωτοδικών.
- Προβλέπεται ο ορισμός ειδικού εισαγγελέα πρωτοδικών για τη “Θεραπεία στην κοινότητα κατόπιν εισαγγελικής παραγγελίας” και για την “Ακούσια ψυχιατρική περίθαλψη σε ψυχιατρικό νοσοκομείο”, ο οποίος θα ασχολείται αποκλειστικά με τις υποθέσεις σε Αθήνα, Πειραιά, Θεσσαλονίκη, Πάτρα, Λάρισα, Ιωάννινα και Ηράκλειο Κρήτης. Σε αυτές τις πόλεις το μονομελές πρωτοδικείο θα συνεδριάζει για τις υποθέσεις ακούσιας νοσηλείας σε χώρο εντός των μονάδων ψυχικής υγείας.
Το σχέδιο νόμου προβλέπει ορθώς τις απαραίτητες αλλαγές. Η εφαρμογή του επικαιροποιημένου νόμου, μετά την ψήφισή του, αποτελεί πρόκληση για την ιατρική κοινότητα, καθώς και για τους λειτουργούς της δικαστικής εξουσίας. Η αλλαγή νοοτροπίας πρωτίστως θα είναι δείγμα πολιτισμού.
* Ο Μανώλης Λ. Πασπαράκης είναι Ψυχίατρος, κάτοχος του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης Νευροεπιστημών «Εγκέφαλος και Νους» (Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Κρήτης), Διδάκτορας του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης (Γενετική Ψυχιατρική), μέλος του Ιατρικού Συλλόγου Ηρακλείου και Λασιθίου.
